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あなたの医療記録

あなたの記録(Personal Information) ※ローマ字・英語でご記入ください。

保険証券(保険契約)番号
(Policy No.)
 
氏名
(Name)
 
誕生日
(Day of Birth)
 
住所
(Address)
 
電話番号
(Tel)
 
パスポート番号
(Passport No.)
 

 

あなたの医療記録(Personal Medical History)

血液型
(Blood Type)
 

アレルギー
(Allergy (Circle))
 
該当する項目を○で囲んでください。

なし(None)
ペニシリン(Penicillin)
アスピリン(Aspirin)
気管支喘息(Bronchial Asthma)
じんましん(Urticaria)
その他(Others):

既往症
(Past Medical History (Circle))
 
該当する項目を○で囲んでください。

なし(None)
高血圧(Hipertension)
狭心症(Angina)
心臓発作(Heart Attack)
糖尿病(Diabetes)
脳卒中(Stroke)
てんかん(Seizure)
現在服用している薬
(Current Medicine)
 
破傷風予防接種日
(Last Tetanus Vaccination)
 

 

ご自身で電話ができないとき、または医師に診断してもらうときに、このページをお見せください。

 

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