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あなたの医療記録
あなたの記録（Personal Information） ※ローマ字・英語でご記入ください。
| 保険証券（保険契約）番号 （Policy No.） | |
| 氏名 （Name） |
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| 誕生日 （Day of Birth） |
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| 住所 （Address） |
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| 電話番号 （Tel） |
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| パスポート番号 （Passport No.） |
あなたの医療記録（Personal Medical History）
| 血液型 （Blood Type） | |
アレルギー |
なし（None） ペニシリン（Penicillin） アスピリン（Aspirin） 気管支喘息（Bronchial Asthma） じんましん（Urticaria） その他（Others）： |
既往症 |
なし（None） 高血圧（Hipertension） 狭心症（Angina） 心臓発作（Heart Attack） 糖尿病（Diabetes） 脳卒中（Stroke） てんかん（Seizure） |
| 現在服用している薬 （Current Medicine） |
|
| 破傷風予防接種日 （Last Tetanus Vaccination） |
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