あなたの記録(Personal Information) ※ローマ字・英語でご記入ください。
保険証券(保険契約)番号 (Policy No.) | |
氏名 (Name) |
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誕生日 (Day of Birth) |
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住所 (Address) |
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電話番号 (Tel) |
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パスポート番号 (Passport No.) |
あなたの医療記録(Personal Medical History)
血液型 (Blood Type) | |
アレルギー |
なし(None) ペニシリン(Penicillin) アスピリン(Aspirin) 気管支喘息(Bronchial Asthma) じんましん(Urticaria) その他(Others): |
既往症 |
なし(None) 高血圧(Hipertension) 狭心症(Angina) 心臓発作(Heart Attack) 糖尿病(Diabetes) 脳卒中(Stroke) てんかん(Seizure) |
現在服用している薬 (Current Medicine) |
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破傷風予防接種日 (Last Tetanus Vaccination) |
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